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Die Schulter aus Sicht der funktionellen Physiotherapie

Autor: Korbinian Klebensberger | Diplomsportwissenschaftler, Physiotherapeut und Gründer/Geschäftsführer der R1 Academy | www.r1-sportsclub.de

Ich darf mich heute einem der wohl komplexesten Areale im menschlichen Körper widmen – der Schulter. Und damit in ein paar Minuten nicht die Köpfe rauchen, teile ich mit euch die für mich wichtigsten und am besten umsetzbaren Geheimnisse rund um die Schulter.

Für mich ist immer wieder erstaunlich, dass die Schulter zwar als ein äußerst komplexes Konstruktangesehen wird, jedoch im gleichen Atemzug nur auf das Schultergelenk – in Fachkreisen auch Glenohumeralgelenk genannt – reduziert wird.
Die Bewegung scheint in erster Linie nur zwischen Oberarmkopf und Gelenkpfanne stattzufinden.

Dabei finden Armbewegungen nur zu einem Bruchteil isoliert in diesem Gelenk statt. Funktionell besteht die Schulter – wobei ich hier lieber von Schultergürtel spreche – aus deutlich mehr Gelenken. Denn jedes Mal wenn ihr euren Oberarm bewegt finden gekoppelte Bewegungen statt:

- in eurem Schultergelenk (Glenohumeralgelenk) zwischen Oberarmkopf und Schulterpfanne,
- unter dem Schulterdach im Subacromialen Raum,
- in eurem Schultereckgelenk (Acromioclaviculargelenk= ACG) zwischen Schulterdach und Schlüsselbein,
- in eurem Sternoclaviculargelenk (SCG) zwischen Brustbein und Schlüsselbein,
- unter eurem Schulterblatt im Thorakalen Gleitlager zwischen Schulterblatt und Brustkorb,
- und bei endgradigen Bewegungen in eurer Brustwirbelsäule und den angrenzenden Rippengelenken.

Und falls ihr es überlesen habt: dass die Bewegungen gekoppelt sind, ist entscheidend. Hier ist es zwingend notwendig sich über die Biomechanik einer Bewegung, die wir gezielt beeinflussen können, Gedanken zu machen.

Probiert bitte einmal aus euer Schlüsselbein „isoliert“ zu bewegen. Ich gehe davon aus, das klappt bei euch genauso wenig wie bei mir. Die Bewegung des Schlüsselbeins ist also an andere Bewegungen im Schultergürtel gekoppelt. Lassen wir die zwei dennoch wichtigen Gelenke Sterno- und Acromiclaviculargelenk (SCG und ACG) zunächst noch außen vor.

Wenn ihr die Schulterblätter zu den Ohren hoch zieht oder einen eurer Arme zur Decke streckt seht ihr, dass ihr sowohl Bewegungen im Glenohumeralgelenk als auch im Thorakalen Gleitlager gezielt durchführen könnt. Hier solltet ihr auch bemerkt haben, dass sich euer Schlüsselbein mitbewegt hat – Bewegungen im ACG und SCG sind also an Bewegungen vor allem des Schulterblattes gekoppelt.

Biomechanik des Schultergürtels bei Bewegungen in der Sagittalebene
Wie verhält es sich nun also mit der Biomechanik bei Bewegungen in der oberen Extremität?
Die Schulter kann folgende Bewegungen ausführen:

- Flexion = Beugen/ nach vorne bewegen des Oberarmes (auch als Anteversion bezeichnet)
- Extension = strecken/nach hinten führen des Oberarmes (auch als Retroversion bezeichnet)
- Innenrotation = nach innen drehen des Oberarmes
- Außenrotation = nach außen drehen des Oberarmens
- Adduktion = heranführen des Oberarmes
- Abduktion = abspreizen des Oberarmes

Hier in die gesamte Biomechanik einzutauchen, unter manualtherapeutischen Gesichtspunkten für jede im Schultergürtel mögliche Bewegung und für jedes einzelne Gelenk, würde sicher zu weit führen.
Und da wir im Alltag und vor allem im Training am häufigsten Bewegungen in der Sagittalebene machen (= sichtbare Bewegung des Armes von der Seite), ist die vereinfachte Biomechanik, die der Oberarm bei Flexion/Elevation sowie Extension macht und wie sich das Schulterblatt synchron dazu verhält am Wichtigsten.

Und das ist in der Theorie tatsächlich recht einfach:

Funktionell findet bei einer Flexion/Elevation des Oberarmes eine Außenrotation des Oberarmkopfes im Schultergelenk statt. Bei einer Extension, also Rückführung des Oberarmes aus der Flexion oder beim Strecken hinter den Körper macht der Oberarmkopf im Schultergelenk eine Innenrotation.

Liest sich schön, aber wie sieht das in der Praxis aus?
Bitte stellt euch hin und legt die Handfläche eures gestreckten Armes an den Oberschenkel. Wenn ihr den Daumen nun Abspreizt, zeigt dieser nach vorne. Hebt den gestreckten Arm nun nach vorne an und dreht den Daumen während der Bewegung nach außen von euch weg, so dass die Handinnenfläche zunächst nach oben (ca. 90° Flexion) und dann bei komplett nach oben gestreckten Arm nach hinten zeigt. Schon habt ihr eine Flexion/Elevation mit Außenrotation durchgeführt.
Um in die Streckung zu kommen führt die Bewegung nun in umgekehrter Reihenfolge durch.
Allein das Zurückführen entspricht schon einer Extension. Und da ihr den Daumen nun wieder zurück in die Ausgangsposition dreht, vollzieht der Oberarmkopf eine Innenrotation.
Seit ihr mittlerweile mit der Hand am Oberschenkel wieder angelangt? Gut.

Dann streckt den gestreckten Arm hinter euren Körper und dreht den Daumen nach innen, so dass am Ende der Bewegung die Handinnenfläche nach hinten zeigt.
In der Praxis hat sich gezeigt, dass die Ansteuerung der Flexion-Außenrotation meist schwer fällt, die umgekehrte Bewegung in Extension-Innenrotation dann intuitiv abläuft.
Und doch reicht es nicht aus, sich nur auf die Außenrotationsbewegung des Oberarmkopfes bei Flexion zu konzentrieren. Denn auch die funktionell gekoppelte Skapulabewegung folgt einem bestimmten Bewegungsrhythmus und muss synchron verlaufen.

Hier also die Gedanken zur Biomechanik des Schulterblattes. Das Schulterblatt kann folgende Bewegungen durchführen:

- Elevation – Depression = Anheben/Absenken des Schulterblattes
- Scapulaaußenrotation – Scapulainnenrotation = Auswärts–/Einwärtsdrehung
- Scapulaabduktion – Scapulaadduktion: Abspreizen/Heranführen

Wird der Oberarm nach vorne angehoben (Anteversion/Flexion), soll das Schulterblatt vor allem eine Außenrotation,mit Abduktion und dann endgradig eine leichte Elevation machen. Erst mit dieser Bewegung kann die Gelenkpfanne in den höheren Bewegungsgraden für den Oberarmkopf optimal ausgerichtet werden. Es entsteht Platz unter dem Schulterdach. Wird der Arm wieder zurückgeführt und nach hinten gestreckt (Extension), soll das Schulterblatt eine Innenrotation, Adduktion und Depression vollziehen.
Während sich die Bewegungen Elevation, Depression, Scapulaabduktion, Scapulaadduktion und die Skapulainnenrotion (bzw. kombinierte Bewegungen im Schultergürtel wie Pro- und Retraktion) tatsächlich recht leicht erlernen und durchführen lassen, ist gerade die besonders wichtige Skapulaaußenrotation tendenziell schwerer zu erlernen. Bei der Skapulaaußenrotation verlagert sich der untere Schulterblattwinkel (Angulus inferior) von der Wirbelsäule entlang der Rippen zur Körperseite. Soweit zur Theorie.

Jetzt aber wieder zur praktischen UmsetzungBitte führt das Heben und Zurückführen des Armes wie folgt nochmals aus. Dieses Mal mit dem Fokus auf das Schulterblatt. Startet mit nach hinten gestrecktem Arm, die Handfläche zeigt ebenfalls nach hinten und der Daumen nach innen. Das Schulterblatt soll in eine Innenrotation, Adduktion und Depression positioniert sein. Das erreicht ihr, indem ihr eure Schulterblätter imaginär in die der Schulter gegenüberliegende Hosentasche steckt und die Finger in Verlängerung eures Armes von eurem Körper weg schiebt. Hebt jetzt den Arm am Körper entlang nach vorne oben an und achtet auf die Bewegung eures Daumens für die Außenrotation im Schultergelenk wie vorher beschrieben. Schiebt während der Bewegung die Finger weiterhin in Verlängerung eures Armes von eurem Körper weg. Habt das Gefühl euch „lang“ zu machen und achtet darauf, welche Bewegung euer Schulterblatt macht. Dieses sollte sich nun auf den Weg in die endgradige Armhebung in einer Außenrotation, -Abduktion und Elevation positioniert haben. Bei der Rückführung bleibt weiter „lang“ und fokussiert euch wieder auf das zurückstecken der Schulterblätter in die gegenüberliegende Hosentasche.

Da ich bislang keinen einzigen Muskel genannt habe, möchte ich an dieser Stelle doch eine kurze Anmerkung zur Muskel-Anatomie einfügen. Klar ist es gut und wichtig zu wissen, welcher Muskel die einzelnen Bewegungen macht. Allerdings kennt unser Körper keine isolierte Muskelfunktion (ebensowenig wie die meisten „Athleten des Lebens“ die ich betreue), sondern nur Bewegungen. Somit ist es bei der Bewegungsanleitung besonders wichtig mit eurem „Athleten des Lebens“ eine gemeinsame Sprache zu finden. Eure Fähigkeiten als Coach – auch wenn ihr Physiotherapeut seid – sind hier besonders gefragt.

Nun kennt ihr meine Sicht und wisst was ich als essentiell für die funktionellen Zusammenhänge bei einer Flexions- und Extensionsbewegungen im Schultergürtel erachte. Das ACG und SCG noch außen vor, da wir die Bewegungen in diesem motorisch nicht direkt beeinflussen können.

Hier nochmal übersichtlich die funktionelle Kopplung der Oberarm- und Schulterblattbewegung:

Gekoppelt für die Flexion: Flexion-Außenroation glenohumeral mit einer Außenrotation,Abduktion und endgradig leichter Elevation der Skapula
Gekoppelt für die Extension: Extension-Innenrotation glenohumeral mit einer Innenrotation, Adduktion und Depression der Skapula

Was sich hier sehr theoretisch darstellt ist absolut essentiell für die funktionellen Basisbewegungsmuster Push und Pull – sowohl horizontal als auch vertikal. Fehlt die oben genannte Kopplung, ist zum einen das Training deutlich ineffizienter. Viel schlimmer jedoch ist, dass bei falscher – also nicht funktioneller – Ausführung die an der Schulter und vor allem unter dem Schulterdach laufenden Strukturen verschleißen und zu erheblichen Beschwerden führen können.

Woran liegt es nun, wenn die funktionelle Schulterbewegung trotz korrekter Anweisungen einfach nicht richtig ausgeführt wird?

Ursachen für unfunktionelle Schulterbewegungen – funktionelle oder strukturelle Probleme?
Hier gibt es zwei mögliche Ursachen und darüber hinaus eine Mischung aus diesen beiden.
Zum einen kann es vorkommen, dass die Bewegung nicht angesteuert – also motorisch korrekt – durchgeführt werden kann, was einem funktionellen Problem entspricht.
Oft haben meine Athleten des Lebens anfangs eine schlechte Skapulakontrolle. Bei vermeintlich einfachen Anweisungen, wie die Schulterblätter in die Hosentasche zu stecken, steht nicht selten ein Kunde vor mir, der die Schultern bis zu den Ohren hoch gezogen hat. Das ist auch die Position, in der viele meiner sichtlich gestressten Kunden ihren Alltag verbringen – sitzend am PC, im Auto vor dem Fernseher – ihr kennt das ja sicher.
Meine Lösung hierzu: Ich lasse z.B. in Bauchlage die Schulterblattbewegungen isoliert mit Ansteuerungsübungen erlernen.
Ein kurzes Beispiel: Nach der PARA Regel (1. Passiv, 2. Assistiv, 3. Restistiv, 4. Aktiv) bewege zunächst ich das Schulterblatt in die verschiedenen Positionen damit ein Gefühl für die Bewegung entsteht. Dann soll der Patient die Bewegung mitmachen, wobei ich ihn hier unterstütze. Funktioniert das, gebe ich als einen Führungswiderstand, bis die Bewegung dann schlussendlich selbstständig durchgeführt wird. Das wiederhole ich in der Regel so oft, bis die Bewegung aktiv sicher umgesetzt werden kann.
Es bietet sich übrigens vor der Durchführung komplexer funktioneller Bewegungen immer an Ansteuerungsübungen durchzuführen, um die Bewegung oder Bewegungsbestandteile dieser zu erlernen oder zu „akzentuieren“.
Und funktionelle Bewegungen in Muskelketten sind immer komplex – selbst die einfachste Regression, wenn sie das erste Mal korrekt durchgeführt werden soll.
Übrigens können auch Tape-Anlagen über den neurosensorischen Input die Bewegungswahrnehmung verbessern und zu einer besseren motorischen Kontrolle verhelfen.

Die weitaus schwerer zu beseitigende Ursache liegt bei einem strukturellen Problem vor.
Ein strukturelles Problem haben wir, wenn jegliche Art von Gewebe oder Knochen z.B. verklebte myofasziale Strukturen, immobile Kapseln, Knochenveränderungen am Gelenk, reduzierte Nervenmobilität etc., eine Bewegung einfach hemmen oder nicht zulassen.
Darauf sind dann vor allem auch die Mobilitätseinschränkungen im ACG und SCG zurückzuführen.
Hier ein paar Beispiele welche immobilen Strukturen sich auf den Schultergürtel auswirken können und individuell dringend mobilisiert gehören, wenn wegen diesen keine funktionelle Schulterbewegung durchgeführt werden kann.

M. subclavius
Ist dieser immobil, kann er mit seinem Verlauf von der ersten Rippe zum Schlüsselbein (Clavicula) dieses so fixieren, dass die Biomechanik von der Clavicula zum Sternum (SCG) oder Schulterdach (ACG) gestört ist.
M. pectoralis minor
Ist dieser immobil, behindert er über seinen Verlauf von der 3-5 Rippe zum Rabenschnabelfortsatz am Schulterblatt sowohl die besagten Rippen und dadurch auch die Brustwirbelsäulenmobilität, vor allem aber die freie Rotationsfähigkeit des Schulterblattes.
M. trapezius pars descendens
Ist dieser immobil, fixiert er mit seinem Ansatz am äußeren Drittel der Clavicula, dem Schulterdach und der Schulterblattgräte das ACG, so dass hier wieder die Biomechanik gestört sein kann.
M. trapezius pars transversus und Mm. rhomboidei
Sind diese immobil oder auch miteinander faszial verbaut, fixieren diese das Schulterblatt über ihren Verlauf von der Brustwirbelsäule zur Skapula diese an der Wirbelsäule. So kann das Schulterblatt seine Außenrotation nicht durchführen und die Gelenkpfanne richtet sich nicht ordentlich für einen angehobenen Arm aus.

Mit diesen Beispielen erhebe ich natürlich keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Jedoch erreiche ich in meinem Personal Trainings- und Physiotherapie Alltag beim Lösen dieser Strukturen ein erhebliches Maß an mehr Mobilität und alleine dadurch eine bessere Schultergürtelkontrolle.
Die Einschränkungen in den oben genannten Strukturen ergeben sich häufig aus gewohnten alltäglichen Körperhaltungen und Bewegungsmustern. Passive Strukturen passen sich an diese an und fixieren den Körper in der leider meistens unfunktionellen Position. Woraus dann wiederum noch unfunktionellere Bewegungen resultieren. Ein wahrer Teufelskreis.

Was soll nun die Message meines Artikels sein?

Zum Einen: wo Bewegung stattfindet braucht es zunächst eines – ausreichende Mobilität. Und wenn ihr die in einem der genannten Bereiche nicht habt, nützt euch das Wissen über die Biomechanik der Schulter leider reichlich wenig.

Zum Anderen: kaum ein Gelenk ist so verletzungsanfällig wie die Schulter. Als gängigste Diagnose bei Schmerzen im Schultergelenk begegnet mir im Trainings- und Therapiealltag als Diagnose das Impingement.

Als Impingement wird das Schulterengpasssyndrom bezeichnet. Hier ist der Raum zwischen Oberarmkopf und dem Schulterdach für die darunter liegenden Strukturen (Muskelsehnen und Schleimbeutel) zu schmal. Bei Bewegungen des Armes über Kopf kommt es immer wieder zur Kompression und langfristig zu einer Entzündung im Gelenkspalt, zur Sehnenverdickung, Sehenrissen bis hin zu Kalkeinlagerungen. Das Ziel neben der Beseitigung der Entzündung ist prinzipiell wieder mehr Platz unter dem Schulterdach zu schaffen.

Der heilige Gral für viele Trainer, Physiotherapeuten und auch Ärzte scheint hier das Training der Außenrotatoren am Seilzug zu sein. Diese sollen mit dieser Übung gekräftigt werden und den Oberarmkopf nach unten ziehen und dort halten, bzw. den Oberarmkopf zentrieren. Und Hand auf´s Herz, wer hat den Klassiker unter den präventiven und rehabilitativen Schulterübungen noch nicht gemacht?
Ich definitiv schon. Und versteht mich nicht falsch, auch in meinem Repertoire findet sich diese Übung wieder.
Sich aber überwiegend auf diese eine Übung zu fokussieren ist zu eindimensional gedacht und kann spätestens nach Lektüre dieses Artikels durchaus kritisch hinterfragt werden. Ihr erinnert euch an meinen Exkurs zu isolierten Muskeln. Ich persönlich komme in der Regel weiter, wenn ich meine Schulterpatienten faszial behandele und ihnen im Anschlusß zu funktionellen Bewegungsmustern verhelfe.

Und noch ein Gedanke zum Schluss.
Ich bin lange an diesem letztendlich doch recht ausführlichen Artikel gesessen.
Während dem Schreiben und lesen bin ich am Tisch immer weiter in mich zusammengesunken, mein Schultergürtel ist immer weiter nach vorne gefallen. Und dennoch konnte ich weiter tippen.
Was ich damit sagen will?
Nehmt doch mal bei Gelegenheit die Haltung eines Athleten des Lebens, der am Schreibtisch sitzt ein. Durch die eingesunkene Körperhaltung mit protrahiertem Schultergürtel wird die Schulter ständig in Außenrotation gehalten, z.B. beim Tippen auf der Tastatur. Vor allem aber rechts, wenn die Maus bedient wird.
Meine Außenrotatoren der Schulter waren beim Schreiben ständig angenähert und würden langfristig in dieser angenäherten Position „locked short“ fixieren. Wie bei den meisten Athleten des Lebens, die ihren Alltag in dieser Position verbringen.
Sicher sind die Außenrotatoren dadurch nicht besonders kräftig oder funktionstüchtig. Bei Überkopfbewegungen lassen sie dann aber sicher keine Länge zu, was zur Kompression der unter dem Schulterdach verlaufenden Strukturen und langfristig zu einem Impingement führen kann.

Quintessenz: Meiner Meinung nach stehen viel zu viele Leute entgegen der gängigen Meinung glenohumeral nicht in Innenrotation, sondern in Außenrotation. Macht doch mal wenn ihr das nächste Mal am PC sitzt eine Innenrotation. Ich sage euch,so wäre mein Artikel noch immer nicht fertig.
Also bitte macht die Außenrotatoren zumindest erst einmal myofaszial „frei“, bevor ihr sie trainiert.

Und was ich jetzt mache?? Der Ausgleich ruft. Erst mal faszial frei machen und dann ab zum Ausgleich ins Training – Functional Training natürlich J

Euer Coach Korbi

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Mehr über unseren Autor Korbi:
Korbinian Klebensberger ist Diplomsportwissenschaftler und Physiotherapeut. Als Head of R1 Physio leitet er im R1 Sportsclub den physiotherapeutischen Bereich und betreut dort als Coach die Athleten des Lebens im Personal Training und Physio. Als Gründer, Geschäftsführer und Dozent der R1 Academy ist Korbinian Experte im Bereich des Corrective Functional Training.